DOKUMENTASI KEBIDANAN

   DOKUMENTASI KEBIDANAN

 

 ➜Semua warkat asli/catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam hukum

 ➜Merupakan suatu kumpulan warkat yang disimpan secara sistematis karena mempunyai kegunaan agar setiap kali dibutuhkan mudah ditemukan kembali

  ➜Suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi, data, fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan

Franches Talska Fishbacht (1991)

➢ Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk periode tertentu

➢Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan melalui lembaran/catatan/dokumen

➢Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan perawatan, mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan atau mengevakuasi

➢Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan keperawatan/kebidanan , perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil dari perawatan

➢Melaksanakan kegiatan keperawatan misalnya pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan dan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada orang yang sekarat

Tujuan Dokumentasi

➧Sebagai alat dokumentasi :
- koordinasi asuhan kebidanan
- Mencegak informasi yang berulang-ulang
- Kesalahan dapat diminimalisir
- Penggunaan waktu yang lebih efisien
➧Sebagai mekanisme pertanggunggugatan
- Dapat dipertanggungjawabkan kualitas dan kebenarannya
- Secara hukum dapat melindungi tenaga kesehatan
➧Sebagai metode dalam pengumpulan data
- Mendeteksi kecenderungan yang mungkin terjadi
- Bahan penelitian
- Kemajuan pasien yang reliable dan objektif
➧Sebagai sarana pelayanan secara individual
➧Kekuatan, kebutuhan dan keadaan khusus
➧Sebagai sarana untuk evaluasi
➧Sebagai sarana untuk meningkatkan kerjasama antartenaga kesehatan
➧Sebagai sarana untuk pendidikan lanjutan
➧Sebagai alat untuk audit

Fungsi Dokumentasi

➢Dapat digunakan sebagai alat pembuktian yang syah apabila gugatan dari pihak manapun terhadap pelaksanaan pelayanan/asuhan kebidanan
➢Dapat digunakan sebagai landasan hukum dan upaya menegakkan hukum yang berhubungan dengan keprofesian

➢Merupakan sumber data dan informasi untuk menyusun rencana kegiatan yang berhubungan      dengan aspek efisiensi dan pembiayaan
➢Merupakan sumber data dan informasi untuk pendidikan lainnya khususnya riset
➢Dapat digunakan sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan suatu pekerjaan/kegiatan


Prinsip-Prinsip Dokumentasi

• Dokumentasi segera dilaksanakan setelah dilakukan pengkajian pertama dan setiap langkah asuhan kebidanan yang dilakukan
• Bila memungkinkan kutip semua kalimat atau kata yang diungkapkan pasien
• Pastikan kebenaran setiap data yang akan ditulis
• Bedakan antara informasi yang obyektif dan penafsiran
• Dokumentasikan dengan baik apabilan terjadi hal-hal berikut :
• Perubahan kondisi klien atau timbul masalah baru
• Respon klien terhadap tindakan kebidanan
• Respon klien terhadap bimbingan
• Hindari dokumen yang baku karena setiap pasien unik dan mempunyai masalah yang berbeda
• Hindari penggunaan istilah yang tidak jelas
• Data ditulis secara sah dengan menggunakan tinta
• Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan maka tulisan yang salah tersebut dicoret jangan dihapus, kemudian data yang benar dituliskan
• Setiap kegiatan dokumentasi cantumkan waktu, tanda tangan, dan nama jelas

Manfaat Dokumentasi

Pasien
informasi yang lengkap bagi pasien dapat memungkinkan untuk mendapatkan perawatan yang diinginkan, memungkinkan dokter menegakkan diagnosis yang tepat sebagai dasar untuk pengobatan yang tepat pula
Dokter, bidan, perawat
asuhan yang tepat dapat menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan. Informasi yang lengkap merupakan penghematan waktu bagi tenaga kesehatan
Riset
informasi yang lengkap mengandung sumber materi lmiah yang dipercaya